Nome
CPF
Data de Nascimento
Sexo Selecione Feminino Masculino
Estado Civil Selecione Solteiro(a) Casado ou União Estável (2 anos) Separado/Divorciado Viúvo
E-mail
Telefone de Contato
Ramal
Marca Selecione Acura Agrale Alfa romeo Am general Aprilia Asia Atala Audi Bentley Bianco Bitrem Bmw Bonano Brandy Brm Buell Buggy Cadillac Cagiva Caloi Cbt Chamonix Chevrolet Chrysler Citroen Cm Daelim Daewoo Dafra Daihatsu Dodge Ducati Emme Engesa Envemo Equip Facchini Ferrari Fiat Ford Garini Geo Gmc Grove Gurgel Hafei Harley-davidson Honda Husqvarna Hyosung Hyster Hyundai International Isuzu Iveco-fiat Jaguar Jeep Jialing Jpx Kahena Kasinski Kawasaki Kia Krone Ktm L aquila Lada Lafer Lamborghini Lancia Land rover Lexus Liebherr Lincoln Lotus Mack Madal Mafersa Marcopolo Maserati Matra Mazda Mercedes-benz Mercury Mitsubishi Miura Moto guzzi Navistar Nissan Orca Peugeot Phoenix Piaggio Plymouth Pontiac Porsche Puma Puma-alfa metais Randon Reboque Renault Rolls royce Saab-scania Santa matilde Sanyang Scania Seat Semi-reboque Simca Smart Spicer Ssangyong Subaru Sundown Suzuki Toyota Triumph Troller Volkswagen Volvo Willys-overland Yamaha
Modelo
Combustível Selecione Álcool e Gasolina (Flex) Álcool Gasolina Diesel Gás Natural Outro
Ano fabricação 2020 2019 2018 2017 2016 2015 2014 2013 2012 2011 2010 2009 2008 2007 2006 2005 2004 2003 2002 2001 2000 1999 1998 1997 1996 1995 1994 1993 1992 1991 1990 1989 1988 1987 1986 1985 1984 1983 1982 1981 1980
Modelo 2020 2019 2018 2017 2016 2015 2014 2013 2012 2011 2010 2009 2008 2007 2006 2005 2004 2003 2002 2001 2000 1999 1998 1997 1996 1995 1994 1993 1992 1991 1990 1989 1988 1987 1986 1985 1984 1983 1982 1981 1980 Zero Km
Chassi
Placa
Renavam
Cidade de circulação
Veículo em nome do Selecione Próprio Cônjuge Filhos Pais Outros
Veículo alienado Sim Não
O veículo possui seguro atualmente? Sim Não
Nome da Seguradora
Bônus Atual Opções 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
Vencimento da Apólice Atual
Utilizou o seguro este ano? Não Sim, por danos: Selecione ao próprio veículo à terceiros
O Segurado e/ou Condutor Principal tiveram veículos roubados nos últimos 2 anos? Não Sim
Relação do Condutor Principal (pessoa que utiliza o veículo 85% do tempo) com o Segurado Próprio Cônjuge Filho Outro:
Data Nascimento
Profissão
1º Habilitação em
Escolaridade 1º Grau 2º Grau Superior
Estuda atualmente? Sim Não
Qual o tipo de residência? Apartamento Casa Condomínio Fechado
Garagem Fechada Na residência No trabalho Na escola Não trabalha ou não utiliza para ir ao trabalho Não estuda ou não utiliza para ir a escola/faculdade Não possui garagem
Utilização do Veículo Locomoção diária (ida e volta ao trabalho/escola) Exclusivamente familiar (lazer e finais de semana) Profissionalmente (durante trabalho)
Qtde. de Veículos (Número de veículos na mesma residência)
Quilometragem Diária (Quilometragem média rodada)
Grau de Parentesco
Uso Semanal: (horas)
E-mail Telefone Fax Postagem
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